Врачи и ученые всего мира бьются над тем, как остановить пандемию коронавируса и как лечить тех, кто уже заболел. Единого мнения, как и однозначно зарекомендовавшего себя метода лечения пока нет, хотя с начала эпидемии прошло уже больше четырех месяцев. Чтобы обобщить опыт и узнать о самых передовых практиках, Международный медицинский кластер (ММК) в Сколково создал онлайн-площадку по обмену знаниями о COVID-19. «Лента.ру» побывала на последней конференции и записала выдержки из докладов врачей о том, как лечат и как спасают пациентов в других странах и когда получится победить эпидемию.
«85 процентов пациентов выписаны, 15 — погибли»
Михаил Неклюдов, старший врач клиники анестезиологии и реаниматологии Karolinska University Hospital, Швеция:
К нам в реанимацию больные с коронавирусом начали поступать в первых числах марта. В реанимационных отделениях за это время у нас было 225 больных, и еще 820 пациентов — в обычных отделениях Каролинки, не в реанимации. В Швеции 17 500 заболевших и 2100 умерших [на 24 апреля]. То есть опыт у нас большой. В госпитале, по сравнению с обычным уровнем, количество реанимационных мест увеличилось в пять раз. Это колоссальное напряжение для персонала. Благодаря реорганизации не возникло паники, не было ситуаций, когда некуда было класть людей. У нас всегда был небольшой запас реанимационных коек, то есть с этой стороны процесс был хорошо организован.
Что касается медицинской стороны дела, то часто используется индекс оксигенации [параметр, используемый в анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии для оценки функции обмена кислорода]. Граница, когда нужно класть в реанимацию, у нас 150 [нормой считается примерно 500]. Но автоматически это не означает, что больного сразу на ИВЛ кладут. Сначала используем неинвазивные методы [без интубации трахеи]. Это дыхание кислородом, прон-позиция [лежа на животе; так увеличивается газообмен в легких], активная лечебная физкультура. Стараемся мобилизовать пациента, чтобы он не залеживался. Это мы считаем очень важным: лечебная физкультура применяется и до постановки ИВЛ, и для тех, кто на аппарате.
Средний возраст пациентов, попадающих в реанимацию, — 58 лет (больные от 22 до 80), 82 процента — мужчины, у 81 процента — избыток веса. Средний срок госпитализации в реанимации — 9 дней. Результаты лечения: 85 процентов пациентов выписаны, 15 — погибли. Какой-либо фактор риска имели 75 процентов пациентов. Из них: возраст старше 65 лет — 30 процентов; артериальная гипертония — 40 процентов; сахарный диабет — 27 процентов; хронические заболевания легких — 13 процентов.
«Пациент начинает "бороться" с аппаратом ИВЛ»
Дмитрий Зубовский, анестезиолог-реаниматолог, Ганновер, Германия:
У нас пациенты с ковидом стали поступать в середине марта. Одновременно с появлением первых тяжелых пациентов заболели анестезиологи: из 25 врачей — шестеро. Это произошло до того, как люди актуально оценили, как себя защищать, поэтому оставшимся пришлось больше работать, чаще дежурить.
В больнице два терапевтических отделения подготовили для инфицированных. В одном — пациенты с подозрением на ковид, они там оставались до результатов анализа. И второе отделение — пациенты с подтвержденным диагнозом, оттуда в случае необходимости их переводили в интенсивную терапию.
Для оценки тяжести протекания болезни использовались обычные параметры — рентген легких и компьютерная томография (КТ).
Какие критерии перевода на ИВЛ? Если индекс оксигенации в легких ниже 150 падает, то шансов не интубировать пациента не оставалось. Неинвазивная вентиляция легких через маску или аналогичные тактики, по нашему опыту, не приводила к клинически значимому результату. Просто терялось время, и от интубации это никого не спасло.
Среди клинических критериев, которые видны без лабораторных дополнительных методов, — тахипноэ, то есть учащенное дыхание. Если пациент делает от 26 до 30 дыхательных движений в минуту, это говорит о том, что он долго не продержится. Я сам интубировал семь-восемь человек. Их общее состояние было очевидным и ухудшалось поминутно, так что сомнений в необходимости перевода их на ИВЛ у меня уже не было. (...) У всех пациентов, кто у нас был, вентиляция проводится в очень глубоком аналгоседировании [медикаментозный сон]. Приходится применять непривычно высокие дозы седативных препаратов. (...)
Невозможно пациентов вентилировать [на ИВЛ] в положении на спине. Всех больных без исключения приходится поворачивать на живот. Мы соблюдали такой алгоритм: 18 часов на животе, 6 часов на спине. При переворачивании приходится пациентов почти всегда релаксировать, так как механическое раздражение приводит к тому, что пациент начинает «бороться» с аппаратом ИВЛ — кашляет. Это контрпродуктивно. Опыт показал, что релаксирование упрощает ситуацию. (...)
Ситуация, когда пациенты долго лежат на животе, сложная. Через два-три дня такой тактики появляются пролежни на лице. Они заживают, но крайне неприятны для больного и для персонала, работающего в палатах интенсивной терапии. Поэтому, если есть возможность, старайтесь прокладывать лицо, суставы, все места соприкосновения тела с матрасом всем, чем только можно.
И я бы абсолютно рекомендовал заклеивать соски у пациентов, так как наступает быстрый некроз у всех без исключения, у кого это не было сделано. Мы используем вакуумные матрасы со сменяющимся давлением. Подкладывание валиков под бедра крайне полезно. Для лица — подушки из мягкого поролона с вырезами для глаз, носа, губ. Человек лицом вниз лежит, не нагружая шею, шейные позвонки.
«Легкие пациенты не занимают места в больницах»
Сергей Ким, кардиолог, профессор Международного медицинского центра Seoul National University Bundang Hospital, Южная Корея:
В Корее сегодня 10 700 подтвержденных случаев заболевания. Смертность — 2,2 процента (из 10 770 случаев — 240 летальных), 8 635 пациентов излечились. У нас лечение, как и во всем мире, состоит из трех основных этапов: симптоматическое лечение и кислород. Если возникает необходимость, то пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Последний этап — ЭКМО [экстракорпоральная мембранная оксигенация].
В больницах происходит разделение потоков. За пациентом с подтвержденным диагнозом сначала наблюдают какое-то время. Если установлено, что у него отсутствуют серьезные симптомы, он стабилен, все проходит достаточно легко, — пациент направляется в карантинный центр. Эти центры — не лечебные учреждения, они созданы совместными усилиями местных органов управления, медицинских учреждений и бизнесменами для мониторинга и наблюдения за больными. Так снижается нагрузка на лечебное учреждение. Легкие пациенты не занимают места, которые могут быть необходимы тяжелым и средней тяжести больным.
«Францию спасла всеобщая солидарность врачей»
Жильбер Массард, руководитель направления торакальной хирургии и трансплантации легких Страсбургского университета, главный торакальный хирург Франции:
Хочу пожелать России, чтобы сценарий пандемии был не таким, как в Италии, и не таким, как во Франции. У нас пару недель назад было тяжелое время, но с помощью самоизоляции все движется к норме. Снижается количество и тех, кто в больнице, и тех, кто в реанимации. В Восточной и Северной Франции, в пригородах Парижа был наплыв в больницах, однако с помощью солидарности регионов, когда мы перевозили людей в незагруженные госпиталя в других провинциях и отправляли даже за рубеж, ситуация стала спокойнее.
Реаниматологи во Франции — за употребление ЭКМО при остром дистресс-синдроме [острая дыхательная недостаточность]. Наше национальное общество реаниматологов-анестезиологов создало регистр пациентов, чтобы дать рекомендации, когда лучше его использовать. Там есть данные: 14 февраля ЭКМО применялось у 230 пациентов, в то время как в реанимациях находились 6 710 пациентов. То есть у трети этот метод применялся. ЭКМО — хороший метод, который позволяет спасать около 50 процентов пациентов (тех, у кого он используется). Но надо быть готовым к этому — нужны врачи, перфузиологи, санитары, медсестры и прочие. Потому рекомендуется использовать этот метод в экспертных центрах.
У нас есть случаи, когда лечение с помощью тоцилизумаба [препарат-иммунодепрессор] помогло снизить воспалительную реакцию, и есть противовирусный препарат, на который мы смотрим с интересом, — ремдесивир. Но это наш опыт, это не рандомизированное исследование. Сейчас во Франции проводится большое количество клинических исследований, но они не так быстро продвигаются, как мы хотели бы, поэтому твердых рекомендаций по терапии дать пока невозможно.
Но хочу подчеркнуть, что Францию на этом этапе спасла всеобщая солидарность сотрудников больниц: врачей, среднего персонала, администраторов.
«Процесс отключения от аппарата длится до трех недель»
Алексей Фомин, анестезиолог, отделение интенсивной терапии крупной реабилитационной клиники в Германии:
В связи с ситуацией с коронавирусом многие немецкие клиники вынуждены были быстро перестраивать работу. Я — сотрудник большой клиники для реабилитации пациентов, в основном после неврологических заболеваний. Но у нас множество больных другого профиля, находящихся в фазе виннинга, то есть отключения от дыхательного аппарата.
В отделении 20 интенсивных коек, 20 дыхательных аппаратов. Когда было объявлено о перестройке больниц, у нас появилось восемь одноместных палат для пациентов инфицированных или с подозрением на ковид. В каждой палате — аппаратура, шланги, системы и прочее. Все заранее резервировано и подготовлено.
Внутри больницы была организована ротация медсестер: каждая сестра должна была несколько дней проработать в отделении интенсивной терапии, чтобы понять некоторые принципы. И шла подготовка врачей к возможной работе в интенсивной терапии — особенно молодых ребят, способных к быстрому самообучению. Нужно было быть готовыми к возможной высокой заболеваемости среди медперсонала, нужна была замена.
Задача моего отделения — перевод больных после длительной ИВЛ на самостоятельное дыхание. Мы в работе также используем позиционную терапию: повороты больных при ИВЛ на живот, обязательно не менее получаса дважды в день — физиотерапию. При неосложненных течениях заболевания процесс отключения от аппарата длится до трех недель. В связи с этим ожидается, что коек будет не хватать. Но на данном этапе у нас пока все стабильно.
«В реанимациях были заняты все койки»
Ник Гульдемонд, профессор, Leiden University Medical Center, Нидерланды:
В Голландии положительных тестов на коронавирус — 36 535. Госпитализировано 10 289 человек. Умерших — 4 289. Почти все случаи инфекции локализованы в южной части страны. Из-за давления на систему здравоохранения в этих регионах пришлось продумывать, как распределять пациентов, которым требуется ИВЛ.
Основной пик госпитализаций в Голландии пришелся на конец марта: более 500 человек в день. А сейчас уровень госпитализаций кардинально снизился — до нескольких случаев в день. Нам потребовалось несколько недель, чтобы увидеть, какую роль сыграли все предпринятые меры — самоизоляция, карантин. Но сейчас мы четко отмечаем, что добились успеха в этом направлении.
Загруженность отделений интенсивной терапии показывает, какими ресурсами обладает местная система здравоохранения. В реанимациях — самые тяжелые больные, они требуют серьезного подхода. Пациенты с ковидом находятся длительное время в условиях интенсивной терапии. В среднем, по нашим данным, 23 дня. Из-за этого происходит аккумуляция, накопление пациентов в реанимационных отделениях. В конце марта в реанимациях были заняты все койки, а сейчас все возвращается к прежнему стабильному уровню.
Наши пациенты после больницы направляются на реабилитацию. Для разных групп больных, в зависимости от состояния, свои варианты. Есть стационары, и в условиях поликлиник, и дома обеспечиваются все аспекты реабилитации. В случае необходимости можно поставить домашний аппарат ИВЛ для пациентов.
«Мы начали быстро тренировать врачей самых разных специальностей»
Яра Эль Элейва Ле Корф, директор по международному и европейскому сотрудничеству университетского госпиталя Страсбургского университета, Франция:
Страсбург — один из регионов, в наибольшей мере пострадавших от инфекции. В конце февраля, когда мы увидели, что резко увеличивается количество больных, мы приняли решение сократить плановые операции и начали быстро тренировать врачей самых разных специальностей, чтобы они могли помогать в реанимации.
Мы организовали специальные кризисные телефонные платформы для пациентов на карантине. На пике эта платформа могла в день обрабатывать до тысячи входящих звонков. (...)
Также было организовано выявление заболевших среди медицинского персонала в Страсбурге. Если у врача наблюдались симптомы, то ему обязательно делали скриниг-тест. Благодаря этому мы смогли минимизировать заболеваемость среди персонала. Также мы уменьшили в университетских клиниках количество необязательных встреч, отменили в организациях пятиминутки, различные собрания, планерки, на которых собиралось много людей, — то есть ограничили контакты. Суммарно во всех клиниках университета Страсбурга — 12 200 медработников. Из них 5 700 заразились коронавирусом, но около двух тысяч выздоровели и вернулись к работе.
Основная мера, которую мы применяем, — перераспределение персонала, причем и врачебного, и сестринского — из отделений, которые менее загружены, на ковид.
Еще один пункт, который важен: маршрутизация пациентов. Из-за кризиса часто получается, что коек не хватает, они все переполнены. Поэтому мы наладили сообщение с другими регионами. И у нас была возможность перевести пациентов, когда это было возможно, в другие больницы на реабилитацию, на восстановление. За все время кризиса мы выполнили около 50 перевозок пациентов, из них примерно 30 были направлены в Германию. Из восточной части Франции именно в Германию проще направить на дальнейшее лечение.
Сейчас мы отмечаем уменьшение нагрузки на больницы, ситуация стабилизируется. Мероприятия по самоизоляции и карантину, которые внедрило правительство, дает результаты. Количество госпитализаций в наши клиники — 11 в день в общий профиль и 3-4 человека в интенсивную терапию. Но, хотя нагрузка снижается, все же поток пациентов большой.
Сейчас в отделениях общего профиля 300 больных с ковидом и около 100 суммарно — в реанимациях в клиниках нашего госпиталя. Основная проблема инфекции — пациенты с ковидом долго лежат в больнице. В реанимации — до 20 дней, затем длительно в стационаре. Поэтому разгрузить коечный фонд трудно. Основная цель — снизить количество новых заболевших. И большую роль сыграло то, что мы привлекли дополнительных специалистов из других регионов, которые приехали в Страсбург помогать.
С самого начала эпидемии мы создали специализированную платформу психологической помощи для медперсонала. Они могут обратиться туда за консультацией к психологу, психиатру и получить помощь.
«Если рак в активной фазе, то ковид течет еще тяжелее»
Ирина Поддубная, завкафедрой онкологии и паллиативной медицины РМАНПО, д.м.н., профессор, академик РАН:
Мы знаем, что для больных коронавирусом есть два безусловных фактора риска — это возраст и сопутствующая патология, то есть коморбидность. Пожилые пациенты с коморбидностью — самая сложная группа. Среди сопутствующих заболеваний особое значение имеют четыре позиции: сердечно-сосудистые патологии, легочные болезни, диабет и онкология.
По данным экспертных анализов, доля возможных потерь от сопутствующих заболеваний — от 13-14 процентов при наличии сосудистой патологии и в районе 5-7 процентов — при онкологических заболеваниях.
Поскольку я онколог, мне важно обсуждать стратегию и тактику ведения пациентов с коронавирусом и раком. В России, к счастью, таких немного. Я ориентируюсь на Москву, так как в регионах — единичные случаи. Помощь онкобольным в условиях пандемии оказывается в онкологических стационарах. Те, у кого присоединилась коронавирусная инфекция, госпитализируются в инфекционные отделения. И там протокол их ведения рассматривается индивидуально.
У нас есть опыт итальянских коллег — в одной из научных работ они проанализировали 355 больных ковидом, из которых 28 — онкологические. Также есть опыт Китая в этом плане, но он значительно меньше. Если у пациентов, заразившихся ковидом, рак в неактивной фазе и не требует лечения, то все равно коронавирусная инфекция протекает у них тяжелее, необходимость использования ИВЛ возникает чаще, чем у больных коронавирусом из популяции здорового населения. Если рак в активной фазе, пациент принимает препараты, то на этом фоне ковид течет еще тяжелее, осложнений гораздо больше.
Есть мнение о возможном перерыве в лечении онкологии, то есть о так называемых терапевтических каникулах у онкобольных с ковидом. Если по жизненным показаниям перевес возможной потери больного от онкологического заболевания больше, чем от коронавируса, то необходим выбор щадящей терапии, чтобы она не затрагивала своим действием легочную ткань. Изменяется также подход к введению препарата. Отдается предпочтение пероральным (через рот) и подкожным формам введения. Ограничивается возможность переливания крови, если нет острой необходимости.
«Все лечение коронавируса — офф-лейбл, экспериментальное»
Карин Мирзаев, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и терапии РМАНПО:
В условиях роста заболевших, перегруженности медперсонала возникает нехватка информации по фармакопии пациентов с ковидом. Особенно у сложных пациентов с сопутствующими патологиями, которые принимают еще и другие лекарства. У врачей возникают вопросы о совмещении препаратов, дозировке, формах введения. В стандартных клинических протоколах это плохо прописано, есть острая нехватка научно обоснованной информации. Если возьмем протоколы ведения больных от итальянских, китайских коллег, то предлагаемые дозировки препаратов в них могут отличаться. Например, у тоцилизумаба — несколько форм введения, и нужно понять обоснованность [замены] подкожной формы на внутривенную и наоборот.
Наш информационный центр по вопросам фармакотерапии у пациентов с COVID-19 «ФармаCOVID» — уникальный. Такой есть в Австралии, сейчас что-то подобное пытаются сделать во Флориде. Мы пытаемся дать врачам последнюю научно обоснованную информацию по узким вопросам, которые не прописаны в клинических рекомендациях. Сейчас все лечение коронавируса — офф-лейбл [экспериментальное лечение препаратами, изначально созданными для других целей], в связи с этим — большое количество нежелательных явлений.
«До этого не удавалось раньше чем за пять лет произвести вакцину»
Илья Ясный, руководитель научного направления EG Capital Advisors и Inbio Ventures, руководитель экспертного отдела венчурного фонда, инвестирующего в разработку лекарств:
Я рад был услышать подтверждение от доктора из Германии, что один из институтов, придерживающийся критериев доказательной медицины, — институт имени Роберта Коха — не рекомендует терапию у пациентов с ковидом [бессимптомных и с легким течением заболевания], кроме поддерживающей. Потому что на нынешний момент никакие лекарственные препараты, включая гидроксихлорохин [может назначаться, по рекомендации Минздрава России, пациентам на домашнем лечении], не прошли проверку в рандомизированных и плацебо-контролируемых исследованиях.
С хлорохинами вообще скандальная история получилась, потому что сначала появились сообщения о том, что он обладает эффективностью по отношению к новому коронавирусу, затем появилась публикация в препринте [в черновике] марсельского доктора Дидье Рауля, который сообщил о высокой эффективности сочетания гидроксихлорохина и азитромицина при лечении пациентов с коронавирусом. На основании этого в Америке возникло какое-то политическое давление на врачей, на FDA [управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США] в отношении того, что нужно всем запасаться хлорохинами. И хлорохины в итоге исчезли из продажи, их просто смели. Было сообщение об одном смертельном случае при самостоятельном приеме препарата.
Дело в том, что хлорохины — это препараты для лечения малярии, они также используются при терапии некоторых аутоиммунных заболеваний. Механизм действия в отношении коронавируса неясен, и пока нет контролируемых исследований, которые бы подтверждали эту эффективность. Наоборот — появилось несколько исследований, которые показывают, что лекарство не дает прибавки эффективности и, возможно, небезопасно. Но структура всех эти исследований — с какими-то изъянами.
Препарат удлиняет интервал QT. Соответственно, у людей с сердечными проблемами, у тех, кто принимает другие препараты, влияющие на сердечный ритм, могут возникнуть тяжелые нежелательные явления, вплоть до смертельных. Поэтому пока препарат не пройдет нормальное рандомизированное исследование [по лечению коронавирусной инфекции], в США его не рекомендуют применять за рамками клинического исследования. Врачи на свой страх могут это делать, но с большой осторожностью, только в больницах и с мониторингом ЭКГ.
По последним данным, у множества носителей ковид-инфекции развивается бессимптомное поражение органов. Отмечается, что страдают легкие, но, по-моему, также могут затрагиваться сердце и почки. То есть если человек вдруг сам начнет применять хлорохины, а при этом у него уже есть коронавирусная инфекция, о которой он не знает, но которая начала поражать сердце, это может усугубить ситуацию.
То же самое касается и всех остальных препаратов. Первое, что начали делать исследователи в поисках терапии, — смотреть уже существующие лекарства, можно ли их перепозиционировать. Такой поиск был произведен многими коллективами. В конце мая должно быть опубликовано плацебо-контролируемое исследование по ремдесивиру [препарат был разработан в 2017 году, изначально предназначался для лечения Эболы]. Но, судя по утекшим данным, этот препарат — не панацея. Да на это было бы странно надеяться. Исторически не было случая, когда удавалось что-то максимально перепозиционировать.
Сейчас ведутся десятки исследований по другим препаратам — может быть, что-то будет помогать тяжелым пациентам, разрабатываются моноклональные антитела. Более 80 вакцин сейчас в разработке, из них пять-шесть — уже в клинических исследованиях. Компания Johnson & Johnson в начале следующего года обещает предоставить вакцину для экстренного использования. Но многие эксперты скептически к этому относятся, потому как до этого не удавалось раньше чем за пять лет произвести вакцину. Может быть, в условиях пандемии, когда все навалятся и будут активно сотрудничать, этот срок удастся сократить до двух-трех лет, а может, и нет. И вообще, в биологии вируса остается много неизвестного, так что неясно, удастся создать вакцину или нет. Поэтому остается разработка новых терапевтических препаратов против вируса. Но это дело длительное.
Несмотря на пандемию, нельзя снижать стандарты тестирования препаратов и вакцин на эффективность и безопасность. Потому что исторически известны случаи, когда торопились с выводом лекарств на рынок — и происходили трагедии. Довольно легко навредить, если срезать какие-то углы, пропустить какие-то стадии тестирования, пропустить контроль качества при широкомасштабном производстве.